Tiroid Nodülü
Tiroid nodülleri, tiroid içinde gelişen yuvarlak ya da elips şekilli yumrulardır. Toplumda oldukça sık rastlanırlar; 50 yaşın üzerindeki bireylerin neredeyse yarısında ultrason incelemesinde nodüller görülebilir. Tiroid nodülleri kadınlarda erkeklere oranla 4 kat daha fazla görülürler.
Kaç çeşit nodül vardır?
Tiroid nodülleri hormon salgılama derecelerine göre sıcak, ılık ve soğuk olarak üçe ayrılırlar. Sıcak nodüller normal tiroid dokusuna göre daha fazla, ılık nodüller normal tiroid dokusu kadar, soğuk nodüller ise normal tiroid dokusundan daha az hormon salgılarlar. Ilık ve soğuk nodüller kanda hormon seviyesinde bir değişikliğe yol açmazlar, ancak sıcak nodüller hipertiroidi adı verilen bir klinik tabloya neden olurlar. Bir tiroid nodülünün hormon salgılama derecesi tiroid sintigrafisi ile anlaşılır. Sintigrafide sıcak nodüller çok koyu, ılık nodüller normal, soğuk nodüller ise açık renk olarak görülürler. Sintigrafi, genellikle kanda tiroid hormonları yüksek bulunan hastalarda, tiroidde hangi nodülün aşırı hormon ürettiğini anlamak için yapılır.
Nasıl teşhis edilirler?
Tiroid nodüllerinin %90 dan fazlası iyi huyludur, ancak %5-10 arasında da kötü huylu (kanser) olabilirler. Tiroid nodülleri genellikle tiroid ultrasonografisi ile saptanırlar. Tiroid ultrasonografisi, tiroid bezini ve nodülleri en iyi görüntüleyen yöntemdir. Tiroid ultrasonu sadece nodülleri göstermekle kalmaz, aynı zamanda onların kanser olma olasılığı konusunda da fikir verir. Genel olarak, düzensiz kenarlı, siyah renkli, kanlanması fazla ve kireçlenme alanları içeren nodüllerin kanser olma ihtimali daha fazladır. Tiroid ultrasonunda bir nodülde bu özellikler ne kadar fazlaysa o nodülün kanser olma ihtimali de o kadar yüksektir.
Tiroid bezinde saptanan bir nodülün iyi huylu mu yoksa kanser mi olduğunu anlamanın en basit ve güvenilir yolu ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılmasıdır. Girişimsel radyologlar tarafından lokal anestezi altında, ultrason kılavuzluğunda yapılan ve sadece birkaç dakika süren bu ağrısız işlemde, nodüle çok ince bir iğne ile girilerek enjektöre vakum uygulanır ve dokudan hücreler alınır. Daha sonra bu hücreler camlara yayılır ve patoloji tarafından incelenir. Tiroid biyopsisinin tecrübeli ellerde yapılması çok önemlidir çünkü bu hem hastanın ağrı duymadan konforlu bir şekide biyopsi olmasını sağlar hem de biyopsinin yetersiz ya da yanlış yapılmasının önüne geçer.
İİAB incelemesinde 3 çeşit sonuç çıkabilir:
- Nodül kanser çıkabilir: Bu durumda klasik olarak ameliyatla tiroid alınıp atom tedavisi verilebilir. Ancak günümüzde, eğer lenf düğümlerine sıçrama yoksa kanserli nodül dondurma ve yakma gibi yöntemlerle ameliyatsız olarak tedavi edilebilmektedir. Bu tür kanserli ve kanser şüphesi taşıyan nodüllerde merkezlerimizde dondurma tedavisi (kriyoablasyon) tercih edilmektedir.
- Biyopsi sonucu kanser şüphesi olarak gelebilir. Bu durumda hastaya ya aralıklı ultrason + biyopsi ya da iyi huylu olabilir ya da tiroidin alınması teklif edilmektedir. Oysa merkezlerimizde tıpkı kanserli nodüller gibi kanser şüphesi taşıyan nodüller de kriyoablasyon yöntemiyle yıllardır başarıyla tedavi edilmektedir. Bu sayede, hasta gereksiz yere tiroidini kaybetmekten ya da yıllar süren biyopsi ve kanser şüphesiyle yaşamaktan kurtulmaktadır.
- Biyopsi sonucu iyi huylu çıkabilir. Bu durumda zaten günümüzde cerrahi operasyon tamamen gereksizdir. Bu tür nodüller, dondurma ya da ısıtma (ablasyon) yöntemleriyle kolayca tedavi edilebilirler. Eğer hastada nodüller çok büyük ya da sayıca çok fazlaysa ya da göğüs boşluğuna uzanıyorsa, bu durumda ablasyondan çok embolizasyon yöntemini tercih ederiz.
İyi huylu nodüller nasıl tedavi edilmelidir?
İİAB’ de nodül iyi huylu çıkarsa, nodülün büyüyüp büyümediği ve hastada şikayet yaratıp yaratmadığına bakılır. Hasta şikayetleri kozmetik olabildiği gibi, yutma güçlüğü, nefes darlığı, ses değişmesi ve boyun ağrısı gibi fonksiyonel şikayetler de olabilir. Nodül, hormon salgılayan (sıcak) bir nodülse, çarpıntı, sinirlilik el titremesi, uykusuzluk, terleme gibi bulgular da tabloya eklenebilir (hipertiroidi). Tiroid nodülü, hastada hiçbir şikayet yaratmıyorsa ve ultrason kontrollerinde büyümüyorsa tedavi gerekmez, sadece takip yeterlidir. Ancak, iyi huylu nodül belli bir çapın üstündeyse, şikayet yaratıyorsa ya da büyüme gösteriyorsa genellikle tedavi uygulanır. Tedavide klasik yöntem, tiroid bezinin bir kısmının ya da tamamının cerrahi olarak alınmasıdır. Ancak cerrahi operasyonun risklerinin olması, boyunda kalıcı bir kesi izi bırakması ve hastanın ömür boyu tiroid ilacına mahkum kalması nedeniyle tiroid ameliyatı günümüzde artık kabul gören bir yaklaşım değildir. İyi huylu nodüllerin tedavisinde, perkütan ablasyon yöntemi cerrahi operasyona çok iyi bir alternatiftir ve son 10 yılda tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemde, lokal anestezi ve ultrason rehberliğinde nodüle çeşitli iğnelerle girilir ve nodül alkol enjeksiyonuyla (kimyasal ablasyon), lazer, radyofrekans veya mikrodalga enerjisiyle ısıtılarak ya da kriyoablasyon yöntemiyle dondurularak (termal ablasyon) tahrip edilir. Tahrip olan nodül aylar içinde %60-90 oranında küçülür ve zararsız hale gelir.
Tiroid sağ lobunda 51x30x37 mm boyutlarında solid nodülü olan hastamızda ultrason rehberliğinde perkütan lazer ablasyonu uygulandı. Bir yıl sonra, tedavi edilen nodül hacimsel olarak % 80 oranında küçülmüş ve boyun görünümü normale dönmüştür.
Alkol ablasyonu kistik (sıvı içeren) iyi huylu nodüllerde ilk seçilecek tedavidir, ancak deneyimli ellerde solid nodüllerde de oldukça başarılıdır. Termal ablasyon yöntemleri dokuyu 80-100 derece arasında ısıtarak ya da eksi 140-195 derece arasında dondurarak etki gösterirler ve daha çok solid nodüllerde tercih edilirler. Bu amaçla ilk kullanılan yöntem lazerdir, radyofrekans ve mikrodalga da son yıllarda oldukça yaygınlaşmıştır. Bu yöntemlerin her birinin diğerine bazı üstünlükleri ve dezavantajları bulunmaktadır, ancak genel olarak tiroid nodüllerinin ablasyonunda başarı oranlarının çok farklı olmadığı düşünülmektedir. Ancak, kendi deneyimimize göre, kriyoablasyon (dondurma tedavisi) nodülleri daha hızlı ve daha fazla küçültebilmektedir. Bu nedenle merkezlerimizde, özellikle büyük ve hormon salgılayan (sıcak) nodüllerde kriyoablasyon yöntemi daha fazla tercih edilmektedir. Bir tiroid nodülünde ablasyon için hangi yöntemin seçileceğine, nodülün büyüklüğü, kistik-solid yapısı, yerleşimi ve hastanın beklentilerine göre, işlemi yapacak olan hekim karar vermelidir. Hangi yöntem seçilirse seçilsin, perkütan ablasyonun lokal anestezi ile bir iğne deliğinden ağrısız olarak yapılabilmesi, riskinin çok düşük olması ve hastanın aynı gün normal hayata dönebilmesi gibi çok önemli avantajları vardır. Bu nedenle, iyi huylu tiroid nodüllerinde tedavi uygulanacaksa, ilk seçilecek yöntem perkütan ablasyon olmalı, cerrahi operasyon ise sadece perkütan ablasyonla başarı sağlanamayan ya da perkütan ablasyona uygun olmayan hastalarda düşünülmelidir.
Tiroid nodülüne perkütan ablasyon nasıl yapılır?
Embolizasyon: Büyük tiroid nodüllerinde ve çoklu nodüllerde ideal seçenek:
Tiroid nodüllerinin çoğu perkütan ablasyon yöntemiyle kolayca tedavi edilebilir. Ancak nodül büyüklüğü arttıkça perkütan ablasyonun etkinliği azalmaktadır. Bu konuda kesin bir üst sınır olmamakla beraber, 6cm ve üzerindeki solid tiroid nodüllerinde perkütan ablasyondan sonra genel olarak yeterli küçülme elde edilememektedir. Bu tür nodüllerde, embolizasyon işlemi son derece etkili olabilir.
Embolizasyon tedavisi, anjiografi yöntemiyle kasık atardamarından girilerek büyük nodülü besleyen damarların minik tanecikler enjekte edilerek tıkanmasına dayanır. Damarları tıkanan ve kansız kalan nodül canlılığını kaybeder ve birkaç ay içinde bariz olarak küçülür. Boyun bölgesine hiç dokunmadan kasıktan lokal anesteziyle yapılan ve yaklaşık yarım saat kadar süren bu işlemden sonra hasta bir gün hastanede kalır ve ertesi gün evine ve normal yaşamına dönebilir.
Tiroid nodülüne perkütan ablasyon nasıl yapılır?
Embolizasyon işlemini nasıl yapıyoruz?
Tiroid nodüllerinin çoğu perkütan ablasyon yöntemiyle kolayca tedavi edilebilir. Ancak nodül büyüklüğü arttıkça perkütan ablasyonun etkinliği azalmaktadır. Bu konuda kesin bir üst sınır olmamakla beraber, 6cm ve üzerindeki solid tiroid nodüllerinde perkütan ablasyondan sonra genel olarak yeterli küçülme elde edilememektedir. Bu tür nodüllerde, embolizasyon işlemi son derece etkili olabilir.
Embolizasyon tedavisi, anjiografi yöntemiyle kasık atardamarından girilerek büyük nodülü besleyen damarların minik tanecikler enjekte edilerek tıkanmasına dayanır. Damarları tıkanan ve kansız kalan nodül canlılığını kaybeder ve birkaç ay içinde bariz olarak küçülür. Boyun bölgesine hiç dokunmadan kasıktan lokal anesteziyle yapılan ve yaklaşık yarım saat kadar süren bu işlemden sonra hasta bir gün hastanede kalır ve ertesi gün evine ve normal yaşamına dönebilir.
Tiroid nodülüne perkütan ablasyon nasıl yapılır?
İnce iğne biyopsisinde şüpheli sonuç çıkarsa ne yapılmalıdır?
İİAB’de nodülün kanser açısından şüpheli gelmesi hem hasta hem de doktor için tedirgin edici bir durumdur. Bu nedenle, İİAB sonucu şüpheli gelen hastalarda, kanser korkusuyla genellikle operasyon yapılarak tiroidin bir kısmı ya da tamamı alınmaktadır. Ancak, bu tür hastaların patoloji sonuçları incelendiğinde, hastaların neredeyse %80’ inde aslında kanser olmadığı, dolayısıyla hastaların çoğunun gereksiz yere ameliyat olduğu görülecektir. Gereksiz ameliyatları önlemek için bu hastalara takip + yeniden biyopsi de önerilmektedir. Ancak yıllar sürebilen ve hastayı hem maddi hem de manevi olarak yıpratan bu süreçte hastaya defalarca ultrason ve biyopsi yapılmakta ancak biyopsi sonuçları ne gelirse gelsin ilk biyopsideki şüpheyi ortadan kaldıramamaktadır. Sonuç olarak biyopsisi şüpheli gelen hastalar ya gereksiz yere ameliyat olmak ya da yıllarca kanser şüphesiyle yaşamak arasında seçim yapmak durumunda kalmaktadır.
Varisson Radyoloji merkezlerimizde, bu sıkıntılı durumu ortadan kaldırmak için biyopsisi şüpheli olan tüm nodüller tıpkı kanserli nodüller gibi kriyoablasyon yöntemi ile dondurularak tedavi edilmekte ve zararsız hale getirilmektedir. Dondurma yöntemi, ister iyi huylu olsun ister kanser olsun nodülü tek seferde tamamen öldürebilmektedir. Böylece hasta hem tiroidini kaybetmemekte hem de şüpheli nodülünden kalıcı olarak kurtulabilmektedir.